Diabetes typ 2

Diabetes typ 2 (tidigare icke-insulinberoende diabetes eller åldersdiabetes) är en ämnesomsättningssjukdom karaktäriserad av dess höga blodglukos i kombination med insulinresistens plus relativ insulinbrist. Detta står i kontrast till diabetes typ 1, där det finns en absolut insulinbrist på grund av förstörelse av ö-celler i pankreas. De klassiska symptomen är överdriven törst, frekvent urinering, och konstant hunger. Diabetes typ 2 utgör ungefär 90 % av diabetesfallen och resterande 10 % är huvudsakligen diabetes typ 1 samt graviditetsdiabetes. Fetma tros vara den huvudsakliga anledningen till diabetes typ 2 bland personer som är genetiskt benägna att få sjukdomen.

Diabetes typ 2

En blå cirkel: den internationella diabetes symbolen.

Diabetes typ 2 underhålls till en början genom ökad grad av träning och ändrad diet. Om detta inte sänker blodglukosnivåerna på ett adekvat sätt, så kan medicin så som metformin eller insulin behövas. För de som tar insulin, finns vanligtvis kravet på en rutinmässig koll av blodsockernivåer.

Parallellt med fetma har diabetesfrekvensen har ökat markant de sista 50 åren. Per 2010 fanns det ungefär 285 miljoner personer med sjukdomen i jämförelse med ungefär 30 miljoner år 1985.  Långsiktiga komplikationer som kan relateras till högt blodsocker är hjärtsjukdom, stroke, diabetisk retinopati där synen påverkas, njurfel vilket kan kräva dialys, och dålig cirkulation i lemmar vilket kan leda till amputationer. Den akuta komplikationen ketoacidos, en funktion av diabetes typ 1, är ovanlig. Dock kan i mycket ovanliga fall icke-ketotisk hyperosmolär koma inträffa.

Tecken och symptom på diabetes typ 2

Här hittar du en översikt över de mest betydande symptomen på diabetes.

De klassiska diabetessymptomen är polyuri (frekvent urinering), polydipsi (ökad törst), polyphagi (ökad hunger), och viktminskning. Andra symptom som ofta finns vid diagnos inkluderar: historik av dimsyn, klåda, perifer neuropati (nervskador), återkommande vaginala infektioner och trötthet. Många uppvisar, dock inga symptom under de första åren och diagnosticeras istället på rutintester. Personer med diabetes typ 2 uppvisar sällan icke-ketotisk hyperosmolär koma (ett tillstånd med väldigt högt blodsocker associerat med en minskad medvetandenivå och lågt blodtryck).

Vanliga symptom på typ 2-diabetes:

  • Frekvent och ökad urinering
  • Ökad törst
  • Ökade hungerkänslor
  • Viktminskning

Komplikationer orsakade av typ 2-diabetes

Här kan du läsa mer om flera av de olika komplikationer som uppstå på grund av att du drabbas av diabetes typ 2.

Diabetes typ 2 är typiskt en kronisk sjukdom som associeras med runt tio år kortare förväntad livslängd. Detta kommer sig framför allt från ett antal olika komplikationer kopplade till sjukdomen. Bland annat två till fyra gånger högre risk att drabbas av kardiovaskulär sjukdom, till exempel ischemisk hjärtsjukdom och stroke, en 20-faldig ökning av amputationer och ökad frekvens av sjukhusinläggningar.

I den utvecklade världen, och mer och mer på andra platser i världen, är diabetes typ 2 den huvudsakliga orsaken till icke-traumatisk blindhet och njurfel. Det har också associerats med en ökad risk för kognitiv dysfunktion och demens genom sjukdomsprocesser som Alzheimers och vaskulär demens. Andra komplikationer inkluderar bland annat: Acanthosis nigricans (en form av melanos med missfärgningar av huden), sexuell dysfunktion och frekventa infektioner.

Orsaker till att typ 2-diabetes utvecklas

Att utveckla diabetes typ 2 är intimt förknippat med både livsföring och ärftliga faktorer. Vissa av dessa faktorer går att kontrollera själv så som diet och övervikt. Andra så som att bli äldre, kön (kvinnor drabbas oftare än män) och gener går naturligtvis inte att styra över. Sömnbrist eller sömnstörningar har förknippats med att utveckla diabetes typ 2. Forskare tror att detta beror på ämnestomsättningsstörningar orsakad av sömnbrist. Även näringsupptag redan i fosterstadiet kan även ha viss betydelse för att senare i livet utveckla sjukdomen. En föreslagen förklaring skulle vara en mekanism som gör att förändringar av typen DNA-metylering (kemisk modifiering av DNA).

Livsstilsorsaker

Det finns flera kända anledningar till att sjukdomen utvecklas som är direkt beroende på livsstilen. Till exempel kraftig övervikt eller fetma (ett BMI högre än 30), ingen eller obefintlig motion, dålig diet, stress och urbanisering. Övervikt och onormalt mycket kroppsfett är associerat med cirka 30 % av alla diabetes fall hos personer med kinesisk och japanskt ursprung.  För personer med europeiskt och afrikanskt ursprung är motsvarande siffra 60-80 %. För vissa ursprungsgrupper från bland annat Oceanien och Pima indianer är koppling 100 %. Personer utan övervikt som ändå drabbas av diabetes har ofta en hög midja-höft-kvot vilket i sin tur är kopplat till bukfetma.

Vad man äter, det vill säga dieten, är också relativt starkt kopplat till om diabetes typ 2 utvecklas eller inte. Att konsumera större mängder av sötade drycker kopplat till en ökad risk att utveckla sjukdomen. De olika typer av fett som man får i sig via maten har också betydelse. Mättat fett och transfetter ger en ökad risk medan fleromättat fett och enkelomättat fett ger en minskad risk. Att äta stora mängder vitt ris verkar även ge en ökad risk för att drabbas. För lite motion tros vara orsaken bakom 7 % av alla upptäckta fall av diabetes.

Genetik eller ärftliga faktorer

De flesta fall av utvecklad diabetes involverar ett flertal olika gener. Varje gen representerar en liten bidragande bakomliggande orsak, men tillsammans bidrar de alla till att sjukdomen utvecklas. Om en enäggstvilling utvecklar diabetes så chansen att också den andra tvillingen någon gång under sin livstid utvecklar sjukdomen 90 %. För tvåäggstvillingar är motsvarande chans någonstans emellan 25 och 50 %. Per 2011 har forskare identifierat mer än 36 gener som kan bidra till en ökad risk för att utveckla diabetes typ 2. Tillsammans utgör alla dessa gener ändå bra cirka 10 % av den ärftliga faktorn som gör att sjukdomen utvecklas. Till exempel ger genvarianten TCF7L2 en 150 procents ökad risk att utveckla diabetes. Den representerar den största enskilda riskfaktorn bland de vanliga genvarianterna. De flesta gener som har kunnat kopplas till diabetes är kopplade till betacell funktioner (en speciell celltyp i bukspottskörteln).

Det har observerats ett antal mycket ovanliga fall av sjukdomen som är direkt kopplade till en enda gen. Dessa typer av diabetes klassas som genetiska sjukdomar. Till exempel MODY diabetes (Maturity onset diabetes of the young), Donohue syndrom och Rabson–Mendenhalls syndrom. MODY diabetes utgör mellan 1 och 5 % av alla diabetes fall hos unga personer.

Andra sjukdomar och läkemedel som kan leda till diabetes typ 2

Det finns flera olika läkemedel och hälsoproblem som kan leda till en ökad risk att drabbas av diabetes. Ett par olika läkemedel som ökar risken är till exempel:

  • Glukokortikoider (kortisol)
  • Tiazid (läkemedel som är vätskedrivande)
  • Betablockerare (skyddar hjärtat mot stresshormoner)
  • Atypiska antipsykotika (tredje generationens antipsykotika, för behandling av t.ex. schizofreni)
  • Statiner (kolesterolsänkande)

Kvinnor som tidigare har drabbats av graviditetsdiabetes löper större risk att senare också utveckla diabetes typ 2.

  • Andra hälsoproblem relaterade till sjukdom är:
  • Akromegali (hormonsjukdom)
  • Cushings syndrom (hormonsjukdom)
  • Giftstruma
  • Feokromocytom (cancer relaterad sjukdom)
  • Glucagonoma (ovanlig form av cancer)
  • Testosteron brist

Patofysiologi eller sjukdomsmekanismer

Diabetes typ 2 kommer av otillräcklig insulinproduktion från betaceller som effekt av insulinresistens. Insulinresistens, vilket är cellernas oförmögenhet att svara adekvat på normala insulinnivåer, sker framförallt inom muskler, lever och fettvävnad. I levern, trycker insulin normalt tillbaka nivåerna av glukos i blodet. Dock, vid fall av insulinresistens, hindrar levern inte olämpligt höga nivåer av glukos i blodet. Förhållandet mellan insulinresistens kontra betacells dysfunktion varierar från en individ till en annan, där vissa huvudsakligen har insulinresistens och bara en mindre defekt insulinutsöndring medan andra har mild insulinresistens och i huvudsak en brist på insulinutsöndring.

Andra potentiellt viktiga mekanismer som kopplas till diabetes typ 2 och insulinresistens är:

  • ökad nedbrytning av lipider i fettceller
  • resistens mot eller brist på inkretin
  • höga blodhalter av glukagon
  • ökad lagring av salt och vatten i njurarna
  • att det centrala nervsystemet reglerar ämnesomsättningen på ett olämpligt sätt

Dock utvecklar inte alla med insulinresistens diabetes eftersom en nedsatt insulinutsöndring av pankreasceller också krävs.

Diagnos av sjukdomen

Kriterier för att diagnosera diabetes (WHO).

Kriterier för att diagnosera diabetes (WHO).

Kriterier för att diagnosera diabetes (WHO).

Världshälsoorganisationens definition av diabetes (både typ 1 och typ 2) gäller för en enda glukosavläsning med symptom, annars höjda värden vid två tillfällen för antingen:

  • fastande plasmaglukos ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/dl)

eller

  • med ett glukostoleranstest, två timmar efter en oral dos av plasmaglukos ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl)

En slumpmässig blodsockernivå på mer än 11.1 mmol/l (200 mg/dL) kopplat till typiska symptom eller glykerat hemoglobin (HbA1c) på mer än 6.5% är en annan metod att diagnosticera diabetes på. År 2009, vid en Internationell Expertkommitté som inkluderade representanter från American Diabetes Association (ADA), International Diabetes Federation (IDF), och European Association for the Study of Diabetes (EASD) rekommenderades det att en tröskel vid ≥6.5% HbA1c skulle användas för att diagnosticera diabetes. Denna rekommendation antogs av American Diabetes Association år 2010. Positiva test skulle repeteras om personen inte uppvisade typiska symptom och en blodsockernivå >11.1 mmol/l (>200 mg/dl).

Tröskeln för diagnos av diabetes baseras på förhållandet mellan glukostoleranstest, fastande glukos eller HbA1c och komplikationer så som retinala problem. Ett fastande eller slumpmässig blodsocker föredras över glukostoleranstestet eftersom det är mest bekvämt. HbA1c har fördelen att fasta inte är ett krav och ger mer stabila resultat men nackdelen att testet kostar mer än mätning av blodglukos. Det beräknas att 20 % av alla personer med diabetes i USA inte inser att de har sjukdomen.

Diabetes typ 2 karaktäriseras av högt blodsocker i kombination med insulinresistens och relativ insulinbrist. Detta står i kontrast till diabetes typ 1 i vilken en absolut insulinbrist finns på grund av förstörelse av ö-celler i pankreas och graviditetsdiabetes vilket är en höjning av högt blodsocker associerat med graviditet. Diabetes typ 1 och typ 2 kan typiskt hållas isär baserat på de uppvisade omständigheterna. Om tveksamhet råder kring diagnosen kan antikroppstestning vara användbart för att bekräfta diabetes typ 1 och C-peptid-nivåer användbara för att bekräfta diabetes typ 2.

Studier för att upptäcka drabbade personer

Ingen stor organisation rekommenderar generella kontroller för att upptäcka diabetes typ 2 då det inte bevisats att ett det skulle förbättra resultatet. Undersökningar rekommenderas av United States Preventive Services Task Force för vuxna utan symptom vilkas blodtryck är högre än 135/80 mmHg. För de med lägre blodtryck, är bevismaterialet otillräckligt för att tala antingen för eller emot kontrollering.

Världshälsoorganisationen rekommenderar att man bara testar högriskgrupper. Högriskgrupper i USA inkluderar: de över 45 år; sådana som har förstagradens släktingar med diabetes; vissa etniska grupper, inklusive hispaniker, afro-amerikaner, och ursprungs amerikaner; kvinnor med en historik av graviditetsdiabetes; drabbade av polycystiskt ovariesyndrom; överviktiga; och personer med tillstånd associerade med ämnesomsättningssyndrom.

Förebyggande åtgärder

Här kan du läsa om förebyggande åtgärder av diabetes typ 2.

Uppträdandet av diabetes typ 2 kan skjutas fram eller förebyggas genom riktigt näringsintag och regelbunden träning. Långtgående livsstilsförändringar kan reducera risken till mindre än hälften. Fördelen med träning gäller oavsett personens initiala vikt eller påföljande viktminskning. Bevis för fördelen med enbart dietförändringar är dock begränsade. Med vissa bevis för en diet rik på gröna badgrönsaker och vissa bevis för att begränsa intaget av sockerrika drycker. Hos de med nedsatt glukostolerans  kan diet eller träning antingen ensamt eller kombinerat med metformin alternativt acarbose (två antidiabetiska läkemedel) minska risken för att utveckla diabetes. Livsstilsförändringar är effektivare än metformin för att förebygga diabetes typ 2.

Att leva med diabetes typ 2

Underhåll av diabetes typ 2 fokuserar på förändringar i livsstil, minskning av kardiovaskulära riskfaktorer, och bibehållandet av normala blodglukosnivåerna. Självkontrollering av blodglukos för personer med nyligen diagnosticerad diabetes typ 2 rekommenderades av brittiska National Health Service år 2008, dock kan man ifrågasätta fördelen med självkontrollering för andra än de som tar multipla doser insulin. Underhåll av andra kardiovaskulära riskfaktorer, som hypertoni, högt kolesterol, och mikroalbuminuri (en speciell form av njursjukdom), förlänger en persons förväntade livslängd. Kraftigt blodtrycksunderhåll (lägre än 130/80 mmHg) i motsats till standard blodtrycksunderhåll (lägre än 140–160/85–100 mmHg) resulterar i en liten minskning av risken för stroke men har ingen effekt på den övergripande dödsrisken.

Kraftig blodsockersänkning (HbA1C<6%) motsatt till standard blodsockersänkning (HbA1C 7–7.9%) verkar inte ge ändrad dödlighet. Målet för behandling är typiskt en HbA1C på mindre än 7% eller en fastande glukos på mindre än  6.7 mmol/L (120 mg/dL) dock kan dessa mål ändras efter genomgående av professionell klinisk prövning, vilken tar med i beräkningen särskilda risker för hypoglykemi och förväntad livslängd. Det rekommenderas att alla personer med diabetes typ 2 genomgår regelbunden oftalmologi undersökning (för att upptäcka eventuella ögon sjukdomar).

Livsstil för att diabetes typ 2 drabbade

Bra matvanor och träning är grunden för diabetesvård, där mer träning ger bättre resultat. Aerobisk träning leder till en sänkning av HbA1C och förbättrad insulinkänslighet. Resistansträning är också användbar och kombinationen av de båda typerna av träning kan vara mest effektivt. En diabetesdiet som framhåller viktminskning är viktig. Medan vilken typ av diet som uppnår detta är en fråga som omges av kontroverser.  En diet med lågt glykemiskt index (GI) har visat sig förbättra blodsocker nivåerna. Lämplig utbildning kan hjälpa personer med diabetes typ 2 att kontrollera sina blodsockernivåer, i åtminstone uppemot sex månader. Om förändringar i livsstilen hos personer med mild diabetes inte har resulterat i förbättrade blodsockernivåer inom sex veckor, ska mediciner övervägas.

Antidiabetiska mediciner

Det finns flera klasser av antidiabetiska läkemedel tillgängliga. Metformin rekommenderas som första linjens behandling eftersom det finns visst bevisunderlag för att den sänker dödlighet. En andra oral agent, av annan klass, kan användas om metformin inte är tillräckligt.

Andra mediciner inkluderar:

  • sulfonureider
  • nonsulfonureider sekretagoger
  • alfa glukosidashämmare
  • tiazolidindioner
  • glukagon-lik peptid-1 analog
  • dipeptidyl peptidas-4 hämmare

Metformin bör inte användas av de med allvarliga njur- eller leverproblem.Injektioner av insulin kan antingen adderas till oral medicinering eller användas ensamma.

De flesta behöver till en början inget insulin. Då det används, adderas vanligen en långverkande formulering nattetid, efter vilket oral medicinering vidtar. Doserna ökas sedan till effekt (vilket innebär att blodsockernivåerna är under kontroll). När nattligt insulin inte är tillräckligt kan två dagliga insulindoser ge bättre kontroll. De långverkande insulintyperna, glargin och detemir, verkar inte mycket bättre än neutral protamin Hagedorn (NPH) insulin men kostar betydligt mer att tillverka (per 2010) och är inte är kostnadseffektivt. För gravida är insulin generellt den valda behandlingen.

Operation

Viktminskningsoperation är för fetma drabbade ett effektivt sätt att behandla diabetes. Många kan efter sin operation bibehålla sina normala blodsockernivåer med lite eller ingen medicinering och långsiktig dödlighet sänks. Det finns dock en viss kortsiktig risk för dödlighet på mindre än 1 % efter operationen. Det är hittills oklart vid vilken body mass index (BMI) som operation blir lämplig. Det är dock rekommenderat att detta alternativ ses över för den diabetes typ 2 drabbades som inte kan kontrollera sin vikt och sin blodsockernivå.

Epidemiologi – diabetes över världen de senaste 50 åren

Här kan du läsa om förekomst av diabetes i världen. Världsgenomsnittet var per år 2000 cirka 2,8 %.

Diabetes typ 2 prevalens i Norden. Antal procent drabbade av befolkningen per 2011.

Globalt beräknades det, år 2010, finnas 285 miljoner personer med diabetes typ 2 vilket utgör ungefär 90 % av alla diabetesfall. Detta är lika med 6 % av den globala folkmängden. Diabetes är vanligt båda i den utvecklade världen och utvecklingsländerna . Det är dock fortfarande ovanligt i den underutvecklade världen.

Kvinnor verkar vara mer utsatta precis som vissa etniska grupper så som sydasiater, stillahavsöbor, latinamerikaner och ursprungsamerikaner. Detta kan bero på en högre känslighet för den västerländska livsstilen inom vissa etniska grupper. Traditionellt sedd som en vuxensjukdom, diagnosticeras diabetes typ 2 mer och mer parallellt med den ökande frekvensen av fetma. Diabetes typ 2 diagnosticeras nu lika ofta som diabetes typ 1 bland tonåringar i USA.

Diabetes frekvensen var år 1985 beräknad till 30 miljoner, ökade till 135 miljoner år 1995 och 217 miljoner år 2005. Denna ökning tros framförallt bero på en åldrande befolkning, minskad träning, och ökad frekvens av fetma.

Historisk diabetesfrekvens:

  • 1985: 30 millioner
  • 1995: 135 miljoner
  • 2005: 217 miljoner
  • 2011: 371 miljoner

De fem länder med högst antal diabetesdrabbad var år 2000 Indien med 31,7 miljoner, Kina 20,8 miljoner, USA 17,7 miljoner, Indonesien 8,4 miljoner, och Japan 6,8 miljoner. Det anses nu som en global diabetes typ 2 epidemi av Världshälsoorganisationen.

Diabetes en kort historik

Diabetes är en av de första sjukdomarna som beskriv i ett egyptiskt manuskript från c. 1500 Före Kristi födelse som nämner ”för stor tömning av urin.” De första fallen som finns beskrivna tros gälla diabetes typ 1. Indiska läkare runt den tiden identifierade sjukdomen och klassificerade den som madhumeha eller honungsurin med noteringen att urinen skulle dra till sig myror. Termen ”diabetes” eller ”att passera igenom” användes först 230 efter Kristi födelse av greken Appollonius av Memfis. Sjukdomen var sällsynt under tiden för det romerska riket med Galen som sa att han bara hade sett två fall under sin karriär.

Diabetes typ 1 och typ 2 identifierades som separata tillstånd första gången av de indiska läkarna Sushruta och Charaka 400-500 AD av vilka typ 1 associerades till ungdom och typ 2 till att vara överviktig. Termen ”mellitus” eller ”från honung” adderades av britten John Rolle under det senare 1700-talet för att separera tillståndet från diabetes insipidus vilket också associeras med frekvent urinering. Effektiv behandling var inte utvecklad förrän under den tidiga delen av 1900-talet då kanadensarna Frederick Banting och Charles Best upptäckte insulinet år 1921 och 1922. Detta följdes av utvecklingen av det långtidsverkande NPH-insulinet under 1940-talet.